Comprendre l'anorexie mentale

L’anorexie mentale est un des troubles des conduites alimentaires (TCA), à ne pas confondre avec l'anorexie physique qui est un symptôme d'une autre pathologie.

Elle se manifeste notamment par une préoccupation très forte de l'apparence, qui entraîne des restrictions alimentaires drastiques. Les sujets qui souffrent de ces troubles sont surtout des adolescentes, même s'il y a de plus en plus de garçons et d'adultes.

Les causes sont inconnues. Les mécanismes sont probablement complexes. On retrouve souvent une perturbation psychologique de l'image du corps. La mode et les phénomènes d'imitations entre adolescents sont souvent incriminés, mais ils restent difficiles à isoler de l'histoire du sujet qui souffre de son environnement familial et d'événements de vie déclenchants. De la même façon, la quête spirituelle et le désir d'absolu au moment notamment de l'adolescence peut-être questionnée.

L'anorexie mentale ne se retrouve pas dans les mêmes proportions dans toutes les cultures et à toutes les époques. Dans certaines cultures, elle est absente.

L'anorexie mentale est un trouble psychique qui se traduit notamment par une perte de poids importante, liée à une restriction alimentaire volontaire. Dans l'anorexie mentale, le patient lutte contre la faim ou a perdu l'appétit.

Souvent, ces restrictions s’accompagnent d’activités physiques ou intellectuelles intenses. Pour expliquer cette association plutôt surprenante, certains experts estiment que l’hyperactivité des anorexiques serait une attitude intentionnelle, destinée à perdre davantage de poids en brûlant plus de calories. Mais cette hypothèse est remise en cause par une étude de 2012 qui met en évidence chez l'animal un mécanisme moléculaire commun à l’anorexie et à l’hyperactivité, qui associerait inévitablement les deux traits.

Le diagnostic doit être établi ou confirmé par des médecins spécialistes et tenir compte de l'ensemble du fonctionnement mental, des mécanismes de défense, du type d'angoisses (dépressive, psychotique) et du type de relation d'objet. Des adolescents présentent parfois des conduites alimentaires d'allure anorexique mais qui sont passagères, relevant parfois d'attitudes d'identification à des camarades, à des vedettes ou autres mannequins. Lorsque le trouble persiste, il doit faire l'objet de consultations spécialisées et de traitements ad hoc.

Les critères actuels du DSM-IV3 pour porter un diagnostic d'anorexie mentale sont les suivants :

• amaigrissement : refus de maintenir le poids corporel au-dessus de la normale minimale (moins de 85 % pour l’âge et la taille) ;
     
  
• peur intense de prendre du poids ou de devenir gros, malgré une insuffisance pondérale ;
     
  
• altération de la perception du poids ou de la forme de son propre corps (dysmorphophobie) ;
     
  
• influence excessive du poids ou de la forme corporelle sur l’estime de soi, ou déni de la gravité de la maigreur actuelle ;
     
  
• aménorrhée (arrêt des règles) pendant au moins trois cycles consécutifs chez les femmes menstruées (aménorrhée secondaire).
  

L'anxiété et le besoin de maigrir sont également responsables d'une hyperactivité physique.

On peut distinguer schématiquement deux types d'anorexie mentale :

• type restrictif : pendant l'épisode actuel d'anorexie mentale, le sujet restreint intensément son alimentation et n'a pas, de manière régulière, présenté de crises de boulimie ni recouru aux vomissements provoqués ou à la prise de purgatifs (c’est-à-dire laxatifs, diurétiques, lavements) ;
     
  
• type avec crises de boulimie/vomissements ou prise de purgatifs : pendant l'épisode actuel d'anorexie mentale, le sujet restreint intensément son alimentation et a, de manière régulière, présenté des crises de boulimie et/ou recouru aux vomissements provoqués ou à la prise de purgatifs (laxatifs, diurétiques, lavements).
  

Cependant, cette distinction est parfois artificielle.

Outre les adolescents, l'anorexie peut toucher directement les nourrissons. L'anorexie symptomatique des nouveau-nés est le signe de perturbation fonctionnelle des centres réflexes situés dans le cerveau, et, si l'enfant n'est pas prématuré, cette perturbation est due à des lésions cérébroméningées à la naissance (hémorragie cérébrale, anoxie, par exemple). Dans ce cas, le refus de l'alimentation est évidemment important et tenace, et, par là, se distingue de l'anorexie dite « primitive », où le nouveau-né, hypotonique, ne tire pas ou refuse sein et tétine.

Dès sa naissance, l'enfant se trouve pris dans une relation à la mère qui s'inscrit entre le besoin et la demande. L'objet alimentaire qui satisfait le besoin est aussi objet d'une demande d'amour à la mère nourricière. L'enfant demande à être nourri et aimé dans le même temps où la mère qui l'aime lui demande aussi d'absorber la nourriture qu'elle prépare pour lui. Dès lors que le désir de l'enfant s'insère entre le besoin et la demande en se fondant sur un manque, le nourrisson peut être amené à rejeter la nourriture en confondant ainsi nourriture et amour.

L'anorexie mentale s'accompagne souvent d'anxiété, de dépression, de repli sur soi et parfois de dépendances aux drogues ou à l’alcool. Elle peut prendre une forme suicidaire. Il faut être attentif à distinguer borderline ou d'une pathologie psychotique masquée avec parfois des délires d'empoisonnement. En clinique, la frontière entre les deux pôles d'organisation psychopathologique, psychotique et borderline n'est pas toujours simple à distinguer.

Cette maladie se traduit par une perte de poids. La perte de poids est directement liée à la privation alimentaire. Elle induit une dénutrition.

La privation alimentaire entraîne assez vite de nombreux déficits en minéraux, vitamines et autres éléments essentiels. Ceux-ci, ainsi que la perte de poids vont induire des dérèglements voire des dommages sur l’organisme : perte des muscles, chute de tension artérielle, malaise, perte de connaissance, chute des cheveux, anxiété, insomnie, fatigue, sensation de froid permanente, perte de mémoire, décalcification, ostéoporose, hypothermie, difficultés relationnelles majeures (perte des amis, conflits familiaux).

On estime que la guérison est obtenue dans environ 50 % des cas et pour un tiers des cas, les malades gardent plus ou moins de troubles alimentaires, un poids trop bas et une peur de grossir très forte. Les rechutes font partie du traitement. Les considérer comme des échecs peut conduire à un découragement et des abandons. Elles doivent être travaillées et élaborées en psychothérapie pour qu'elle puissent être intégrées comme une étape du traitement. On estime aussi 20 à 25 % les cas où l’anorexie mentale persiste. De toutes les façons, les traitements sont à envisager sur le moyen ou long terme. Les troubles des conduites alimentaires mettent à l'épreuve les processus d'adolescence, la pensée, l'action, la sexuation, l'autonomie, etc. Ils remettent aussi en cause les équilibres et les acquis de l'enfance.

L’anorexie figure parmi les plus mortelles des maladies psychiatriques. Le taux de mortalité à 10 ans est de 5 %, il avoisinerait les 20 % à plus long terme, cependant l'évolution de la maladie dépend des thérapies entreprises. Il est souvent nécessaire de poursuivre le traitement psychique au-delà de la reprise d'un poids proche de la normale. Dans certains cas, la santé de celles et ceux qui ont vu leur état s'améliorer reste fragile et une reprise du traitement psychothérapique peut s'avérer nécessaire à distance de l'épisode initial7. Les dérèglements physiques peuvent, à terme, menacer la vie de la personne. La mortalité est estimée à un peu moins de 6 % par décennie dans la maladie.

L’anorexie touche moins de 0,5 % des jeunes femmes dans la forme anorexique pure. Le syndrome boulimique touche 1 % des jeunes femmes et 0,1 % des jeunes hommes. Cette maladie concerne essentiellement les jeunes filles de 12 à 20 ans, mais peut apparaître dès l’âge de 9 ou 10 ans. Les garçons sont moins touchés (9 anorexiques sur 10 sont des filles) mais l'évolution de la société tend à les rendre plus susceptibles à la maladie.

Il existe un risque vital. Environ la moitié des anorexiques parvient à guérir et un tiers s'améliore mais parfois seulement de manière transitoire. Un cinquième reste résistant à la prise en charge et se chronicise.

Les mécanismes restent inconnus. Il existe de probables facteurs génétiques, soupçonnés sur les formes familiales et chez les jumeaux. L'imagerie cérébrale fonctionnelle note des anomalies chez les anorexiques. Il est ainsi retrouvé une activité différente de certaines structures cérébrales lors de la présentation d'aliments chez ces derniers et même après régression des symptômes.

De nombreuses hypothèses physiologiques sont travaillées depuis des décennies, toutes ne sont plus d'actualité, comme pour toutes les autres psychopathologies, les recherches dans le domaine sont en cours et aucune d'elles ne s'impose actuellement comme pouvant être retenue comme définitive. On doit donc être prudent lorsqu'on en prend connaissance et qu'on les diffuse.

En 1994, a été isolée une hormone sécrétée par les cellules du tissu gras, les adipocytes. Cette hormone, appelée leptine, renseignerait le cerveau sur les réserves en graisse de l'organisme. La leptine est le produit de l'expression du gène obèse (ob). Les mutations de ob induiraient une obésité morbide majeure associée à un diabète gras. La sécrétion de leptine aurait pour action de diminuer les apports alimentaires et de favoriser la perte de poids. Les taux plasmatiques de leptine sont fortement corrélés à la masse graisseuse mesurée par l'index de masse corporelle. La perte de poids due à la restriction alimentaire serait associée à une diminution des taux plasmatiques de leptine. Il existerait des récepteurs à leptine au niveau du noyau arqué de l'hypothalamus. Une élévation du taux de leptine circulante est détectée par les neurones du noyau arqué. Il s'ensuivrait un ensemble de réponses complexes, humorales, viscéro-motrices et comportementales qui inhiberaient la prise alimentaire.

Un des moyens par lesquels la leptine diminuerait l'apport alimentaire serait la baisse de la valeur appétitive des aliments. La leptine modifierait l'état du circuit méso-limbo-cortical impliqué dans les mécanismes de récompense. La perte de poids résultant d'une restriction alimentaire chronique augmenterait les effets de récompense d'une stimulation de l'hypothalamus latéral et inversement, l'injection de leptine diminuerait l'effet de récompense d'une stimulation de l'hypothalamus latéral chez le rongeur. Ce mécanisme pourrait être utile à l'analyse du phénomène de chronicité de l'anorexie mentale.

Les adipocytes ne sécrèteraient pas seulement de la leptine. Un autre peptide aurait été récemment identifié, l’adiponectine, qui interviendrait dans la régulation du métabolisme glucidique et lipidique. Les taux sanguins d’adiponectine sont abaissés dans l’obésité et augmentés chez les boulimiques à poids normal. Des études épidémiologiques faites chez les jumeaux montrent qu'il existe un héritage partiel des troubles de conduites alimentaires.

   Pour les jumelles monozygotes, Kendler et col. trouvent :

- 56 % de concordance dans l'anorexie - 23 % de concordance de la boulimie

   et pour les jumelles dizygotes :

- 5 % dans l'anorexie - 8,7 % dans la boulimie.

Il est donc possible qu'il existe une vulnérabilité biologique en partie héréditaire, passant peut-être par le gène codant la leptine ou les autres neuromédiateurs impliqués dans la régulation des conduites alimentaires.

L'anorexie est l'effet combiné d'une obsession (une pensée sans cesse présente à l'esprit dont on ne parvient pas à se débarrasser) de maigrir, d'une peur de grossir, voire de devenir énorme en remangeant normalement. L'anorexique interprétant son image comme beaucoup plus grosse qu'elle n'est en réalité (le fait de se répéter qu'elle est trop grosse l'amenant à conclure qu'elle est trop grosse dès qu'elle identifie son image dans un miroir par exemple).

Des expériences ont montré qu'une anorexique à qui on montrait des photos (sans la tête pour ne pas qu'elle sache que sa photo était dedans) pouvait les classer de la plus maigre à la plus grosse de façon objective. Mais si on lui montre ces mêmes photos où elle peut se reconnaître, elle classera sa photo comme beaucoup plus grosse qu'elle n'est dans la réalité. Et si on lui fait remarquer, elle dira que sur la photo sans tête, il y avait un détail qu'elle n'avait pas remarqué dans le premier classement, mais que c'est le 2e qui est le bon.

En psychopathologie, on considère l'anorexie mentale comme une conduite addictive. Le lien à l'oralité primaire et/ou secondaire sont évidents et peuvent être compris comme un avatar du complexe d'Œdipe ou de ses précurseurs. La conduite de refus de nourriture peut aussi être vue comme l'évitement d'un processus de mentalisation des identifications primaires et/ou secondaires. C'est un symptôme qui traduit une mauvaise intégration inconsciente de l'image du corps en lien avec les caractères sexuels secondaires, rondeurs féminines de la puberté pour les jeunes femmes. Le trouble survient souvent dans des contextes familiaux particuliers (faiblesse des repères relatifs à la différence des générations). La relation à l'objet interne mère est marquée par un refus ou une impossibilité de s'identifier à une femme adulte sexuée. Les mécanismes de défense par la rationalisation, l'intellectualisation et l'ascétisme sont fréquemment au premier plan.

Il existe un autre courant, provenant des États-Unis et du Canada, qui associe l'anorexie au domaine de la phobie, tandis que la boulimie relèverait de la dépendance.

« Être mince » n’est qu’un prétexte, un support au besoin de maîtriser un univers qui leur semble extrêmement nocif (le jugement des autres est déformé autant en intensité qu’en direction).

Les membres du corps médical en contact avec des personnes anorexiques ont noté un sentiment fort et systématique de culpabilité obsessionnelle. Dans le cerveau anorexique, l’information « je suis coupable » est liée à une morale qui rejette tout ce qui est « injustice », cela implique qu’en étant coupable, on doit être puni. Et lorsqu’on est puni, on ne doit pas éprouver de plaisir. Le plaisir le plus accessible dans la nature humaine étant issu du besoin primaire alimentaire, s’alimenter devient « inacceptable » pour l’anorexique.

Le sentiment de culpabilité pourrait venir d’une suite de causes et d’effets mal compris (divorce, réflexions d’autrui, pratique sexuelle mal vécue, rejet amoureux, etc.). Faute d’avoir compris la cause du malaise, l’individu se rendrait responsable du « problème ». L’anorexique mélange souvent deux informations : « être présent lors d’un événement » et « être responsable de l’événement ».

Tant que l’anorexique a ce sentiment obsessionnel de culpabilité, la guérison est compromise. Toute psychothérapie qui ne prend pas en compte cette « logique anorexique » amène au taux de rechute importante. Cet échec a pour résultat d’alimenter encore plus le sentiment de culpabilité.

Reconstituer la suite mal comprise de causes et d'effets et source de culpabilité, devrait se faire idéalement avec des professionnels de la santé.

Les cas d’anorexie mentale sont en augmentation dans le monde occidental. Cela se vérifie dans l’ensemble des pays européens, aux États-Unis et au Canada, au Japon, chez les populations blanches d’Afrique du Sud et dans les classes les plus aisées d’Amérique du Sud. Ils se retrouvent majoritairement dans les populations blanches et sont rares chez les noirs américains et africains. On ne retrouve que très peu de cas d’anorexie mentale en dehors de la sphère occidentale, ainsi en témoignent diverses études en Alaska chez les populations eskimos, ou en Inde.

Certains expliquent cette séparation par le fait que la société occidentale est plus centrée sur l’individualisme, ce qui développe la compétition. Les populations noires d’Afrique et d’Amériques seraient moins touchées par l’anorexie du fait qu’elles possèdent un esprit plus communautaire et un mode de vie moins axé sur la compétition individuelle.

Mais, il existe aussi des activités à risque qui augmentent les risques de TCA, dont l’anorexie mentale. D’autres études portant sur les élèves mannequins, ou encore sur les jockeys professionnels, mettent en évidence les mêmes comportements17. Depuis le 1er janvier 2013, la législation israélienne interdit aux mannequins hommes et femmes de défiler ou d'apparaître dans les médias du pays si leur indice de masse corporelle (IMC) est inférieur à 18,518.

On constate également que l'anorexie est plus fréquente dans les classes sociales moyennes et supérieures.

Le traitement se fonde sur deux plans, tout d'abord la reprise de poids pour éviter les problèmes de dénutrition notamment les problèmes métaboliques, de retard de croissance, d'aménorrhée et d'ostéoporose. Une alimentation par sonde naso-gastrique est parfois nécessaire dans les formes graves. Les patients sont parfois pris en charge dans des services de médecine et la prise en charge psychiatrique au départ n'est pas la priorité. Ensuite, lorsque l'état de santé est moins grave, une hospitalisation ou un suivi par une équipe de psychiatrie permet d'expliquer cette pathologie et de limiter les rechutes. Les traitements donnent des résultats positifs tant sur le plan physique que psychologique.

L'hospitalisation, lorsqu'elle est nécessaire, a pour objet d'aider à la reprise de poids. Pour ce faire, le (la) malade est idéalement accompagné(e) par une équipe multidisciplinaire comprenant un médecin, une diététicienne et un(e) psychothérapeute.

La prise en charge doit permettre d'engager un travail psychothérapeutique qui vient donner du sens aux symptômes et proposer des solutions. Le travail sur le déni du trouble et le schéma corporel est important. La peur de grossir pourra alors se résorber, voire disparaître. La principale difficulté est le refus du traitement, par peur de prendre du poids et de devenir obèse. Il faut aider le patient à prendre conscience qu'il souffre d'une maladie qui peut se soigner.

Le traitement consiste à engager le dialogue avec l’adolescent(e) par un travail vers une ré-alimentation et une reprise de poids. Une psychothérapie familiale qui ne prend pas en compte que les troubles du comportement alimentaire mais ciblant la dynamique intrafamiliale peut être utile.

Dans tous les cas, une approche nutritionnelle est indispensable. Il est important de noter, que dans les faits, aucune thérapie ne peut être entreprise avant que la personne n'ait atteint un certain poids, qui lui permettra de bien comprendre les concepts présentés. Et c'est ce que préconise la nouvelle méthode de Maudsley. Originaire d'un hôpital britannique, cette méthode semble obtenir des résultats favorables, plus particulièrement chez une patientèle de jeunes anorexiques dont l'âge se situe entre les 11-14 ans. Elle permet de réduire la mortalité et d'assurer le traitement de la dénutrition. Ce qui différencie cette méthode est l'implication importante des parents dans le plan de traitement, ce qui était impensable il y a une trentaine d'années où, au contraire, on retirait la personne malade de son milieu familial.

Il n'existe pas de traitement médicamenteux ayant prouvé une quelconque efficacité dans cette maladie en l'absence d'autre pathologie associée.

La stimulation cérébrale profonde par implantation d'électrodes intracérébrales reliées à un stimulateur, est en cours de test dans les formes graves et résistantes.

Le premier cas mentionné dans l’Histoire est celui de Catherine Benincasa, sainte Catherine de Sienne25, qui vécut au XIVe siècle (1347–1380). Pourtant, déjà au Moyen Âge, des périodes de jeûne et de sévères privations avaient cours au sein de communautés religieuses mystiques. Un autre cas célèbre est celui d’Élisabeth de Wittelsbach, dite Sissi, l’impératrice d’Autriche-Hongrie, qui vécut au XIXe siècle (1837–1898). Au XXe siècle, il est possible de citer également la philosophe Simone Weil ou la chanteuse et percussionniste du groupe américain The Carpenters, Karen Carpenter.

La première description de la maladie est attribuée à Richard Morton qui lui donna le nom de « phtisie nerveuse » au XVIIe siècle (1689). Ernest-Charles Lasègue, médecin français du XIXe siècle a été l'un des premiers à donner une description psychopathologique de ce qu'il appelait l'« anorexie hystérique ». Dans un premier temps, les spécialistes crurent à un dérèglement de l'hypophyse. Ce n'est qu'à partir des années 1950 qu'on viendra à l'idée d'une origine psychique de l'anorexie mentale acceptant donc que – jusqu'à preuve du contraire – les problèmes physiques associés ne sont que la conséquence de l'arrêt de l'alimentation.

À partir des années 1980, les troubles des conduites alimentaires en psychopathologie ont suscité une attention des spécialistes, notamment pour leur parenté structurelle avec les addictions.

En France, une proposition de loi est présentée pour lutter contre l'anorexie, en 2008.

Le mouvement pro-ana est un mouvement d'anorexiques qui prétend que l'anorexie mentale n'est pas une maladie, mais plutôt un mode de vie. Le mouvement pro-ana est le « miroir » d'un autre mouvement nommé pro-mia pour la boulimie. Même si les deux restent liés, ce dernier a moins d'adhérents. Les sites web des membres de ces mouvements sont une source de « motivation » pour les autres membres et les poussent à persévérer dans leur perte de poids en imposant des commandements et en montrant des lettres de motivation ou même d'insultes « écrites par Ana ou Mia ».

Deux propositions de lois visant à interdire l'incitation à l'anorexie ont été déposées à l'Assemblée nationale par des députés français en 2007 et 2008, mais n'ont pas abouti.