Comprendre la boulimie

La boulimie est un trouble des conduites alimentaires (TCA), caractérisé par un rapport pathologique à la nourriture, se manifestant par des ingestions excessives d'aliments, de façon répétitive et durable. Cette maladie est souvent apparentée à une forme d'addiction dans la mesure où l'individu entretiendra avec la nourriture un rapport similaire à celui que certaines personnes peuvent entretenir avec la drogue.

La boulimie est une des formes les plus sévères des troubles alimentaires avec l'anorexie. La crise de boulimie se caractérise par une augmentation pathologique du besoin de nourriture sans nécessairement ressentir la faim. Elle est la plupart du temps suivie par un sentiment très fort de colère ou de dégoût de soi (notamment dans le cas d'une boulimie vomitive). L'individu boulimique peut avoir recours à certains actes en vue de stabiliser son poids, tels que la provocation du vomissement, l'utilisation inappropriée de laxatifs et/ou de diurétiques, la pratique excessive de sport et une restriction alimentaire très sévère. On associe souvent la boulimie aux vomissements bien qu'ils ne soient pas systématiques.

Les causes citées suivantes sont plus spécifiées à l'anorexie vomitive (plus connue car plus dangereuse). Les causes de la boulimie sont complexes et multiples, issues d’une combinaison de facteurs émotionnels, comportementaux, psychologiques et sociaux. Ces facteurs sont paradoxalement très proches de ceux de l'anorexie mentale, les deux maladies étant fréquemment liées. Un même patient peut souffrir d'une combinaison des deux maladies, ou d'une alternance d'anorexie et de boulimie.

La boulimie peut être isolée en tant que symptôme. Mais elle peut aussi se rencontrer avec d'autres troubles : les syndromes dépressifs, les troubles anxieux de la personnalité, des conduites addictives (comorbidité). De 30 à 60 % des individus souffrant de troubles alimentaires souffrent également d'un trouble de la personnalité de type borderline. La boulimie est alors un symptôme. Les individus touchés utilisent souvent la nourriture et le contrôle sur la nourriture afin de trouver un moyen de compensation pour des émotions et des sentiments qui semblent indomptables ou insurmontables. Pour certains, jeûner, ingérer des aliments d’une manière excessive et se faire vomir peut être comme une façon de surmonter ces émotions difficiles et d’avoir l’impression de maîtriser sa vie. Finalement, ces comportements vont nuire à la santé physique et psychique. Quarante pour cent (40 %) des femmes boulimiques ayant subi une violence sexuelle dans leur enfance ont des comportements de vomissements et des crises de fringale plus importants que les autres, surtout si l’abus sexuel était intrafamilial, violent et précoce (avant 14 ans). Dans ces cas, une dévoration compulsive, frénétique et autodestructrice est observée.

La boulimie est plus fréquente que l'anorexie, et elle lui est souvent associée. Elle touche plus les femmes que les hommes (9/10), notamment la femme jeune. Dans ce cas, elle débute souvent en fin d'adolescence (18-19 ans) et concerne en France 3 % des adolescentes. Cependant, ces chiffres pourraient être sous-estimés du fait de la difficulté à détecter la « boulimie avec purge » (vomissement, lavement…) qui ne crée pas les symptômes habituels d'obésité ou de maigreur morbide.
Une corrélation est notée entre trouble des conduites alimentaires (boulimie et anorexie) et trouble de la sexualité. Une proportion anormalement élevée de cas d'abus sexuel lors de l'enfance et de l'adolescence a été soulignée par plusieurs études épidémiologiques.

Une interprétation psychiatrique voit la boulimie comme une réaction de défense contre la séduction et l'acte sexuel par la déformation du corps (obésité notamment) ; au contraire de l'anorexie qui viserait les mêmes objectifs en ramenant le corps à l'état pré-pubère (aménorrhée notamment).

La boulimie entraîne des comportements compulsifs de consommation de nourriture, en grande quantité, sur un court laps de temps. Les aliments choisis sont assez stéréotypés : aliments très caloriques, souvent sucrés (gâteaux, crèmes, glaces…) parfois salés (charcuterie, fromages…). Le déroulement de la crise est marqué par un début brutal, avec sensation de malaise, de vide, de grande anxiété, que le sujet ressent comme particulièrement pénible. L'ingestion massive et brutale de nourriture pourra calmer cette angoisse. Ce paroxysme anxieux se solde donc par la crise boulimique proprement dite, avec excès alimentaire, souvent accompagné de culpabilité, de perte de contrôle et de sentiment de détresse face au trouble et à la honte d'avoir cédé à la pulsion. La crise peut durer jusqu'à ce que le malade ressente de violentes douleurs abdominales, signe que l'estomac est rempli. Ce symptôme marque souvent la fin de la crise. Le sujet est alors souvent en prise à un malaise physique (associée à la souffrance psychologique, la culpabilité, la honte) qui se résout fréquemment par des vomissements déclenchés volontairement. Ces prises alimentaires sont souvent associées à un maintien du poids, en raison des tactiques de contrôle du poids plus ou moins dangereuses ou inefficaces : vomissements, exercice physique, crise d'anorexie, usage de laxatifs, de diurétiques, de lavements ou de médicaments coupe-faim.

Les critères pour retenir ce diagnostic incluent :

• survenue régulière de crises boulimiques, telles que décrites ci-dessus ;
  
• stratégies de maintien de poids ;
  
• les crises surviennent au moins deux fois par semaine, pendant au moins 3 mois ;
  
• l'estime de soi est particulièrement influencée par le poids et la forme corporelle, c'est-à-dire que le sujet a des préoccupations excessives pour son poids, ses formes, la nourriture, etc.
  
• le trouble ne survient pas exclusivement pendant des périodes d'anorexie mentale (sinon, il est question d'anorexie associée à des crises boulimiques).
  

Des complications parfois graves ont été notées  : œsophagite (liée aux vomissements répétés), rupture œsophagienne ou gastrique (par absorption massive d'aliments), troubles ioniques (en rapport avec l'utilisation de diurétiques ou de laxatifs) pouvant aller jusqu'à des arythmies cardiaques et des complications dentaires. Ces complications peuvent faire prendre conscience au sujet des risques qu'il encourt  : par exemple vomir du sang peut être un choc pour le boulimique et faire diminuer ses crises. Mais il est possible alors qu'il se tourne vers d'autres addictions pour combler son besoin d'à la fois contrôler et détruire son corps et sa vie.

• Disparition avec le temps mal expliquée, le plus souvent, mais non sans souffrance qui doit justifier une consultation spécialisée.
  
• Passage à la chronicité : la boulimie perdure, avec des rechutes fréquentes, et des risques sérieux pour la santé. Cela pourrait montrer la fixation du sujet sur un ou des évènements non résolus dans sa vie.
  
• Apparition d'une dépression, de conduites addictives (drogues, alcool) : déplacement du symptôme de la boulimie vers d'autres modes d'expression de la souffrance.
  
• Porte d'entrée vers l'anorexie : retournement de la pulsion sur la personne propre et renversement dans le contraire.
  
• Invalidité scolaire, affective, sociale : déplacement du vide ressenti dans d'autres domaines.
  
• Durée de vie réduite.
  

Les aides psychologiques les mieux évaluées sont les psychothérapies cognitivo-comportementales. Les résultats sont encore controversés. Mais, elles semblent plus efficaces que des traitements médicamenteux tels que la fluoxétine.

D'autres psychothérapies sont utilisées, mais leurs évaluations comparatives sont encore plus pauvres : psychothérapie psychanalytique ou d'inspiration psychanalytique, thérapies systémiques familiales, psychothérapie interpersonnelle.
Une thérapie nutritionnelle y est associée. Mais très souvent, les résultats obtenus par celle-ci ne durent pas, ce qui prouve que la boulimie est un symptôme. Une thérapie qui vise plus particulièrement le trouble de la personnalité sous-jacent à la boulimie donnera plus de résultat. Cette thérapie peut se faire en individuel, mais (comme dans le cas des personnalités alcooliques ou toxicomanes) elle est plus performante lorsqu'il s'agit d'une thérapie de groupe. Il existe également des groupes de soutien, sur le modèle des Alcooliques anonymes : les Outremangeurs Anonymes. La prise en charge doit aussi favoriser l'insertion sociale, familiale, scolaire. Rarement, des antidépresseurs seront prescrits, pour surmonter un cap particulièrement pénible.

La nutrition entérale exclusive est un troisième traitement possible. Il se fait par la pause d'une sonde naso-gastrique au domicile du sujet. Celui-ci pendant une durée de quelques semaines sera alimenté exclusivement par poche, en n'ayant droit de boire que de l'eau. La personne réapprendra à manger au fur et à mesure par la suite. Ce type de cure permet 50 à 60% de guérison. En cas de récidive, le traitement peut être repris avec une baisse de l'efficacité. Un suivi psychologique est demandé en parallèle du traitement.